La médecine : vision d'aujourd'hui et de demain

19.04.19
La santé devient de en prédictive et préventive, grâce notamment aux données, souvent générées par les patients eux-mêmes. La médecine de 2030 sera en mesure de prédire les risques de développer telle ou telle maladie.
Il sera possible de mieux segmenter les populations, les traitements et les programmes de prévention.

La vision des années 2010 : la médecine 4P, personnalisée, préventive, prédictive, participative
 

                                                                     Un peu d'histoire...
 

C'est en 2000 que l'expression médecine 4P est née aux États-Unis.
Des chercheurs du laboratoire pharmaceutique AstraZeneca soulignent que "l'identification du profil génétique des patients mènera à une prescription de médicaments ciblée, sécuritaire et efficace. "

En 2008, le President's Council of Advisors on Science and Technology (PCAST) définit la médecine personnalisée dans un rapport "Priorities for Personalized Medicine" : "La médecine personnalisée consiste à adapter un traitement médical en fonction des caractéristiques individuelles de chaque patient.

Cette personnalisation ne signifie pas que des médicaments sont créés pour un seul individu.
Elle se traduit plutôt par la capacité de classer les individus en sous-populations caractérisées par la prédisposition à certaines maladies ou par la réponse à un traitement particulier.

Les mesures préventives ou thérapeutiques sont donc prescrites aux patients qui en bénéficieront, tout en évitant d'imposer des effets secondaires aux individus qui n'en tireront pas parti. Les coûts associés à ces effets secondaires sont également évités."

Enfin, en 2013, Leroy Hood, de l'Institute for Systems Biology (Seattle), définit la médecine personnalisée en tant que Médecine 4P, avec ses quatre principaux attributs :
la médecine de demain sera personnalisée, car elle tiendra compte du profil génétique ou protéique d'un individu ; préventive, car elle prendra en considération les problèmes de santé en se concentrant sur le mieux-être et non la maladie ; prédictive, car elle indiquera les traitements les appropriés pour le patient, en tentant d'éviter les réactions aux médicaments ; participative, car elle amènera les patients à être responsables en ce qui concerne leur santé et leurs soins.


Grâce aux données de santé, la médecine sera aussi capable de faire précéder la prévention de la prédiction, c'est-à-dire de cibler réellement les populations qui auront besoin de telle ou telle mesure de prévention.

La prévention populationnelle et générale se complétera rapidement par des préventions primaires ciblées. La prédictibilité éclairera d'un jour nouveau la question de la prévention et celle de la personnalisation. Le Big Data va également autoriser une médecine bien participative.

Cette médecine participative sera pertinente car, à partir des données de santé, pourront être développés des diagnostics bien précis qu'aujourd'hui.
En effet, la mutualisation des données produites dans le monde entier autorisera des prises de décision appropriées et bien pertinentes.
En effet, le Big Data nourrit, pour les professionnels de santé, des algorithmes de décision clinique de en sophistiqués.
Les praticiens pourront alors s'appuyer sur le référencement de l'ensemble de la littérature scientifique de la médecine fondée sur des preuves Evidence-Based Medicine.

Les capacités sont immenses ; les perspectives considérables.
Ces changements vers la prévention et la personnalisation devraient continuer à s'accélérer au fur et à mesure de la croissance du volume et de la disponibilité accrue des données.
Des systèmes d'information automatisés et individualisés assureront une offre de soins à la fois globale (dans le temps) et individualisée (adaptée aux personnalités et à des pathologies singulières).

Le deuxième sujet de la révolution numérique porte sur les outils digitaux, l'e-santé.
Pour les professionnels de santé, la télémédecine, qui n'est pas une idée neuve, va massivement se développer par l'échange facilité des données et des dossiers.



Vers la médecine de la preuve, la médecine 5P

Ces bouleversements, il faut ajouter un cinquième P, celui de la pertinence ou de la preuve.

La médecine 4P doit être fondée sur les preuves d'un service médical rendu aux patients.
Le service de santé est évalué selon de multiples critères mais principalement, au moins aux yeux du patient, au regard de la pertinence des traitements proposés et suivis.

Car, connaître quarante ans avant le déclenchement de la maladie une prédisposition génétique sans pouvoir y répondre est un facteur de perturbation majeure et non de bonne santé.

La médecine de la preuve reste donc le référent de la conduite médicale.
La médecine prédictive porte de grands espoirs, mais les années de recherche seront encore longues avant que l'individu moyen, sans aucun risque génétique de maladies, puisse espérer vivre 120 ans...

 

L'importance du couplage avec les parcours de soins, vers la médecine 6P, médecine des parcours et de la pluralité (ou des "parcours pluriels")

Seul un bon couplage avec des parcours de soins (puis de santé - cf. infra) permettra de tirer parti des progrès en cours, qui nécessitent une association entre acteurs médicaux de la recherche, de l'hôpital et de la médecine de ville, de favoriser le virage ambulatoire, de faciliter le maintien des personnes les âgées à domicile. Ces parcours de soins (construits par pathologie) s'articuleront progressivement vers des parcours de santé adaptés à chacun.
 

                                                                             Prédictibilité, jusqu'où ?
 

La prédictibilité pose un problème technique et un problème éthique.

Problème technique, déjà repéré depuis une vingtaine d'années, en ce que la médecine prédictive rend malaisée, voire impossible, l'assurance solidaire.
En effet, si l'on peut prédire les pathologies individuelles, il devient difficile de les assurer collectivement.

La grande disponibilité de l'information affecte la solidarité, c'est-à-dire le partage du risque.
Demain, des individus que les tests génétiques auront diagnostiqués en bonne santé pour le restant de leur vie pourraient, en l'absence de réglementation, chercher à se désaffilier de l'Assurance maladie obligatoire.

Le problème d'assurabilité se double d'un problème éthique.
La médecine prédictive pose un problème moral et déontologique qui n'est pas résolu. Il est compliqué de savoir si l'on doit dire à des adultes ou moins bien portants, des adultes-parents ou des enfants, ce qui les attend à ou moins brève échéance.

La question de la place de la médecine prédictive dépasse le cadre strictement scientifique et rentre dans le cadre moral. Une médecine partiellement prédictive a incontestablement de l'intérêt. Encore faut-il en définir les limites.


Il s'agira également de permettre de connecter les parcours de soins en développement avec les banques de données afin de livrer des alertes précoces et d'accroître le potentiel d'une médecine prédictive et de précision.

Se développe ainsi une approche beaucoup organisée, intégrée dans des parcours de soins, les données de santé générées par les patients.
C'est le cas des données de programmes expérimentaux lancés déjà depuis ieurs années, pour le suivi des malades insuffisants rénaux chroniques.

Ces patients se trouvent en situation d'insuffisance rénale, juste avant le stade de la dialyse. Ils vont inéluctablement devoir un jour se brancher à une machine ieurs fois par semaine. C'est très invasif pour les patients, très coûteux pour l'Assurance maladie. Or, on connait l'utilité de la mise à la disposition des patients d'une tablette  sur laquelle ils enregistrent, une fois par semaine, des données physiologiques simples, comme leur poids, leur régime alimentaire ou les œdèmes qui se manifestent.

Dès lors que ces renseignements sont envoyés à un centre expert, qui organise leur analyse par un néphrologue, l'adaptation du régime ou des médicaments devient possible au fil de l'eau.
On recule, de cette manière, de sept ans le passage en dialyse. Les conséquences sont extrêmement favorables pour le patient et pour la collectivité.
 

                                                         Médecine personnalisée ou médecine de précisions ?
 

L'enjeu principal des années futures demeure la prise en compte de la singularité du patient.
La médecine doit considérer chacun dans sa globalité et intégrer sa psychologie ou ses habitudes de prises de traitement.
Cette personnalisation du traitement porte un nom : la médecine de précision.

Plusieurs initiatives vont déjà dans ce sens.

En mars 2017, une étude menée par l'AP-HP, dont les résultats ont été publiés dans la revue scientifique Annals of Oncology précisait que l'analyse des bactéries de l'intestin permettrait de savoir à l'avance comment les patients réagiraient à certains traitements contre le cancer.
Depuis quelques mois, l'équipe du professeur Jules Desmeules, chef du service de pharmacologie clinique des Hôpitaux universitaires de Genève, réfléchit, elle, à une dose de médicament adaptée à chaque patient atteint du VIH. Une recherche menée pour éviter des troubles cardiovasculaires aux patients atteints du VIH.
Les maladies cardiovasculaires sont en effet traitées avec des médicaments qui fluidifient le sang, mais qui sont inefficaces ou toxiques s'ils sont associés à un traitement VIH. A l'aide d'un programme informatique, les chercheurs ont calculé la dose idéale de médicament pour chacun des patients. En collectant des informations (âge, taille, poids, paramètres génétiques, médicaments) auprès de 20 patients, l'équipe a constitué une base de données permettant de créer un "jumeau virtuel" à chacun des patients.

Le jumeau a permis aux chercheurs de calculer la dose idéale de médicament pour chacun des patients. Le médicament antiagrégant administré en association au traitement du VIH est alors devenu efficace sans être toxique.

Selon Gilles Vassal, directeur de la recherche clinique à l'Institut Gustave Roussy, "la médecine de précision au quotidien est une réalité en cancérologie. On utilise l'information moléculaire de la tumeur d'un patient pour lui proposer un traitement, un traitement ciblé le souvent.
Mais nous sommes encore très loin du compte. Nous savons faire un séquençage complet des tumeurs des patients et l’on s’aperçoit à l'issue de ce séquençage que pour 40 à 50% d'entre eux, on trouve des cibles dites actionnables, mais que seulement pour 20 à 25 % d'entre eux, on a vraiment un médicament à proposer.
Ce qui veut dire qu'on est encore loin d'avoir un traitement personnalisé qui prend en compte ce qu'est la tumeur pour proposer un traitement. Ceci mesure le chemin encore à parcourir."
 

 

Santé 2030 - Partie 1
Sources et intégralité de l'étude disponible sur notre site